구분 | 신청자 | 구비 서류 | 비고 | |
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환자의 동의가 가능한 경우 | 환자본인 | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
환자 본인의 신분증 또는 사본 | |
만 14세 이상~만17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 반드시 한가지 | |||
만 14세 미만 | 환자 본인 : 학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 한가지 법정대리인 : 법정대리인 확인 가능 서류(가족관계증명서 등), 신청인 신분증 또는 사본 |
의사능력이 있을 경우 환자 본인 단독 발급 가능 | ||
친족 : 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제,자매(친족이 없는 경우에 한함) | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
① 환자 본인의 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 친족관계증명서류(가족관계증명서 등) |
형제, 자매 신청 시 친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출 | |
만 14세 이상~만17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
① 환자 본인의 신분증(강제규정 아님) ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서 ④ 친족관계증명서류(가족관계증명서 등) | |||
만 14세 미만 | ① 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등) ② 신청인의 신분증 또는 사본 |
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대리인 : 형제, 자매, 보험회사 등 | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
① 환자 본인의 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자가 자필서명한 위임장(법정양식) |
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만 14세 이상~만17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
① 환자 본인의 신분증(강제규정 아님) ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자가 자필서명한 위임장(법정양식) |
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만 14세 미만 | ① 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장(법정양식) ⑤ 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 |
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환자의 동의가 불가능한 경우 | 친족 : 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제, 자매 (친족이 없는 경우에 한하며 해당 증빙서류 추가 제출 필요) |
신청자의 신분증 사본 | 환자 동의 불가능 증빙서류 1. 환자가 사망한 경우 : 사망진단서, 제적 등본 등 2. 환자가 의식불명 또는 증증의 질환, 부상으로 자필 서명불가 : 의사 진단서 3. 행방불명 : 주민등록등본, 법원의 실종선고결정문 사본 등 4. 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고결정문 사본 또는 정신과 전문의 진단서 |
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가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 | ||||
환자 동의 불가능 증빙 서류(비고란 참조) | ||||
친족의 법정대리인 또는 임의 대리인 | 친족의 신분증 사본 | |||
가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 | ||||
환자 동의 불가능 증빙 서류 (비고란 참조) | ||||
친족의 법정대리인 증명 서류 또는 친족과 대리인 간의 사본발급 위임장 | ||||
대리인의 신분증 사본 |
* 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
* 주민등록등본, 친족관계증명서류는 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내 발급받은 것만 인정함
* 동의서 및 위임장은 의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식을 이용하여야 하며 (본 화면에서 다운로드 가능) 도장 또는 지장 날인 불가. 반드시 자필 서명해야 함