양식다운로드
안양샘병원은 탁월한 통합의료와 전인치유로 생명사랑을 실현하는 글로벌 선교병원입니다.

서류병명기재된 진단서 발급절차

  1. 1접수원무팀에서 진료과 접수
  2. 2신청주치의 면담후 신청 (처방입력)
  3. 3신분증 및 구비서류 제출원무팀 제증명창구에 신분증 및 구비서류 제출
  4. 4수납 후 수령수납 후 수령
병명기재된 서류 발급(진단서, 소견서, 치료확인서 등)
담당의사의 진료일에 맞춰 무료접수 후 의사선생님께 신청하시기 바랍니다.
발급된 진단서는 증명발급창구에서 수납 후 발급 받으시면 됩니다.
모든 진단서 및 증명서 발급 시에는 환자 본인의 신분증이 필요합니다.
본인이 아닌 대리인일 경우에는 다음에 해당하는 구비서류를 지참하셔야 합니다.
입원환자의 경우에는 주치의에게 의뢰하여 발급을 받습니다.
진단서 발급 문의 : 031-467-9195
사망진단서(시체검안서) 발급
사망진단서는 본원에서 사망하였을 경우에만 발급됩니다.
응급실이나 병동의 담당의사가 직접 작성하며, 제증명 창구에서 수수료를 수납 하신 후 발급 받습니다.
재발급을 원하시는 경우 직계가족만이 가족관계증명서를 지참하셔야 받으실 수 있습니다.
사망진단서 발급 문의 : 031-467-9195
입/퇴원 확인서, 통원확인서 발급
접수 없이 2층 원무팀 제증명 발급 창구에서 직접 발급됩니다.
입원중인 환자분은 가능한 퇴원일에 신청하십시오.
진단명 기재불가, 필요하시면 일반진단서나 치료확인서로 신청하십시오.
입/퇴원 확인서, 통원확인서 발급 문의 : 031-467-9195

서류영상자료(필름,CD) 등록 및 복사 안내

  1. 1창구방문제증명 발급창구 방문
  2. 2신분증 및 구비서류 제출신분증 및 구비서류 제출
  3. 3수납 후 수령사본발급 수납 후 수령
등록
진료 접수 시, 영상자료(필름,CD)는 1층 영상의학센터에서 등록해드립니다.
복사 절차
2층 원무팀 제증명 발급 창구에서 신청 및 수납을 하시고, 대기 후 수령합니다.
입원 시, 해당병동 간호사실에 영상자료 (필름, CD)를 복사 요청하시고, 2층 원무팀 제증명 발급 창구에서 수납하고, 대기 후 수령합니다.
영상자료(필름, CD) 사본 수령 시 본인은 신분증, 본인이 아닐 경우에는 다음에 해당하는 구비서류를 지참하셔야 합니다.
영상자료(필름, CD) 등록 및 복사 문의 : 031-467-9195

서류의무기록 사본 발급절차

  1. 1창구방문제증명 발급창구 방문
  2. 2신분증 및 구비서류 제출신분증 및 구비서류 제출
  3. 3수납 후 수령사본발급 수납 후 수령
의무기록 사본 발급절차
의무기록사본 발급을 위해서 내원하신 경우에는 제증명발급 창구에 말씀하여 주십시오.
환자본인은 신분증을, 본인이 아닐 경우(대리인)는 아래 신청자별 구비서류를 지참하셔야 합니다.
제증명발급 창구에서 수령과 함께 수납하시면 됩니다.
사본발급문의 : 031-467-9118
신청자별 구비서류 (의료법 시행규칙 제13조의3 (기록열람 등의 요건))
구분 신청자 구비 서류 비고
환자의 동의가 가능한 경우 환자본인 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
환자 본인의 신분증 또는 사본  
만 14세 이상~만17세 미만
(주민등록증 미발급자)
학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 반드시 한가지  
만 14세 미만 환자 본인 : 학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 한가지
법정대리인 : 법정대리인 확인 가능 서류(가족관계증명서 등),
신청인 신분증 또는 사본
의사능력이 있을 경우 환자 본인 단독 발급 가능
친족 : 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제,자매(친족이 없는 경우에 한함) 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
① 환자 본인의 신분증 또는 사본   ② 신청자의 신분증 또는 사본
③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식)
④ 친족관계증명서류(가족관계증명서 등)
형제, 자매 신청 시 친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출
만 14세 이상~만17세 미만
(주민등록증 미발급자)
① 환자 본인의 신분증(강제규정 아님)   ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서 ④ 친족관계증명서류(가족관계증명서 등)
만 14세 미만 ① 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
② 신청인의 신분증 또는 사본
대리인 : 형제, 자매, 보험회사 등 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
① 환자 본인의 신분증 또는 사본   ② 신청자의 신분증 또는 사본
③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식)
④ 환자가 자필서명한 위임장(법정양식)
 
만 14세 이상~만17세 미만
(주민등록증 미발급자)
① 환자 본인의 신분증(강제규정 아님)   ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식)
④ 환자가 자필서명한 위임장(법정양식)
 
만 14세 미만 ① 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본   ② 신청자의 신분증 또는 사본
③ 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서(법정양식)
④ 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장(법정양식)
⑤ 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
 
환자의 동의가 불가능한 경우 친족 : 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속,
형제, 자매 (친족이 없는 경우에 한하며 해당 증빙서류 추가 제출 필요)
신청자의 신분증 사본 환자 동의 불가능 증빙서류
1. 환자가 사망한 경우 :
사망진단서, 제적 등본 등
2. 환자가 의식불명 또는
증증의 질환, 부상으로
자필 서명불가 : 의사 진단서
3. 행방불명 : 주민등록등본,
법원의 실종선고결정문 사본 등
4. 의사무능력자 : 법원의 금치산
선고결정문 사본 또는
정신과 전문의 진단서
가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류
환자 동의 불가능 증빙 서류(비고란 참조)
친족의 법정대리인 또는 임의 대리인 친족의 신분증 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류
환자 동의 불가능 증빙 서류 (비고란 참조)
친족의 법정대리인 증명 서류 또는 친족과 대리인 간의 사본발급 위임장
대리인의 신분증 사본

* 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
* 주민등록등본, 친족관계증명서류는 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내 발급받은 것만 인정함
* 동의서 및 위임장은 의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식을 이용하여야 하며 (본 화면에서 다운로드 가능) 도장 또는 지장 날인 불가. 반드시 자필 서명해야 함

열기닫기